[صفحه اصلی ]   [ English ]  
:: بازگشت به صفحه اصلی مرکز بازگشت به صفحه اصلی دانشگاه ::
:: فرم اعلام شکایت ::

کد رهگیرى این فرم: P29-F40-U0-N448325          
[ چاپ فرم ]

مرکز آموزشی درمانی آیت الله موسوی

1 نام و نام خانوادگی بیمار
پاسخ را در کادر وارد کنید:
2 سن بیمار
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 جنس
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 شغل
پاسخ را در کادر وارد کنید:
5 میزان تحصیلات
پاسخ را در کادر وارد کنید:
6 نوع بیمه بیمار
پاسخ را در کادر وارد کنید:
7 تاریخ بستری یا مراجعه به بیمارستان

تاریخ شمسى:

8 ساعت
پاسخ را در کادر وارد کنید:
9 تاریخ حضور در واحد رسیدگی به شکایات

تاریخ شمسى:

10 ساعت
پاسخ را در کادر وارد کنید:
11 نام تکمیل کننده فرم شکایت ( غیر از نام بیمار )
پاسخ را در کادر وارد کنید:
12 نشانی و شماره تماس
پاسخ را در کادر وارد کنید:
13 شرح مشکل یا اتفاق

  این بند ترجیحاً توسط بیمار یاهمراه بیمارتکمیل شود

 چه اتفاقی یامشکلی پیش آمده ؟ کی وکجا ؟ چه کسانی درآن نقش داشته اند ؟

برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم