فرم اعلام شکایت
[ برگشت به فرم ]

مرکز آموزشی درمانی آیت الله موسوی

- فرم اعلام شکایت

پس از تکمیل فرم حداکثر تا دو هفته پاسخ خود را از  "واحد رسیدگی به شکایات مرکز"  دریافت کنید

1 نام و نام خانوادگی بیمار
2 سن بیمار
3 جنس
4 شغل
5 میزان تحصیلات
6 نوع بیمه بیمار
7 تاریخ بستری یا مراجعه به بیمارستان

تاریخ شمسى:

8 ساعت
9 تاریخ حضور در واحد رسیدگی به شکایات

تاریخ شمسى:

10 ساعت
11 نام تکمیل کننده فرم شکایت ( غیر از نام بیمار )
12 نشانی و شماره تماس
13 شرح مشکل یا اتفاق

  این بند ترجیحاً توسط بیمار یاهمراه بیمارتکمیل شود

 چه اتفاقی یامشکلی پیش آمده ؟ کی وکجا ؟ چه کسانی درآن نقش داشته اند ؟